
Valerie Kneale, 75, från Poulton-le-Fylde i Lancashire, tillbringade fyra dagar på Blackpool Victoria Hospital innan hon avled den 16 november 2018.
Trots att personalen upptäckte omfattande blödningar efter Kneales död väcktes ingen omedelbar misstanke. Som ett resultat gick vitala bevis förlorade och gärningsmannen har aldrig identifierats.
Blackpool Teaching Hospitals NHS Foundation Trust sade att man var ”fast besluten att lära sig” av det som hade hänt och att man redan hade börjat göra förbättringar.
Mrs Kneale fördes till sjukhus den 12 november 2018 efter att ha drabbats av en stroke. Den pensionerade kontorsassistenten hade varit ”pratsam”, klar i huvudet och verkade inte upprörd när hennes familj lämnade sjukhuset senare samma dag, strax före midnatt.
Men de anhöriga kallades tillbaka till sjukhuset morgonen därpå, efter att personalen noterat att Kneales tillstånd hade försämrats. De tillskrev detta till stroken.
Hon lades in för vård i livets slutskede och hennes familj stannade vid hennes säng under de kommande tre dagarna, tills hon dog.
De verkliga omständigheterna kring hennes död framkom först två och en halv vecka senare i samband med en obduktion.
Obduktionen genomfördes först tack vare en polisutredning om felbehandling och försummelse på sjukhusets strokeenhet.
Den avslöjade att hon dog till följd av ett ”tvingande sexuellt övergrepp” under sin vistelse på Blackpool Victoria Hospital.
Lancashirepolisen inledde en mordutredning efter att tre vårdpersonal sagt att de hade sett en ”omfattande och signifikant” blodpöl, som hade trängt igenom en madrass, strax efter Mrs Kneales död. Ingen av dem uttryckte dock oro vid den tidpunkten.
Inspektör Jill Riley, som ledde polisutredningen men som sedan dess har gått i pension, berättade för utredarna att utelämnandet resulterade i en ”betydande försening” i ansträngningarna att säkra och bevara viktiga bevis.
Hon sa att Mrs Kneales rum hade städats och använts av andra patienter, medan hennes kläder hade slängts och övervakningsfilmen hade skrivits över och raderats.
Medierna vädjade om information om Mrs Kneales död, inklusive en belöning på 20.000 pund från välgörenhetsorganisationen Crimestoppers, men utredningen lades ner tidigare i år efter att inga nya bevis framkommit.
BBC skriver att Kneales familj i ett uttalande efter att utredningen avslutats sade att de hade lämnat henne i en ”säker miljö” och att personalen skulle ”ta hand om vår mamma”.
”Så blev det uppenbart inte”, säger de.
”Valerie var en underbar mor, mormor, syster, moster och mest av allt vår vän.”
”Hon tog kärleksfullt hand om och vårdade hela sin familj. Hon var vår främsta källa till stöd och uppmuntran under hela vårt liv.”
”Åren sedan november 2018 har varit en ständig tortyr för oss alla. Tanken på, och nu bevisen för, attacken och lidandet hon uthärdade är förlamande.”